Ärztinnen und Ärzte müssen in Ihrer Tätigkeit zahlreiche Pflichten befolgen. Bei einer Missachtung können sie haftbar gemacht werden und es droht ein Rechtsstreit. Nach der Sorgfaltspflicht und der Aufklärungspflicht widmen wir uns nun in diesem Beitrag der Dokumentationspflicht und Krankengeschichte.
Ziel der Dokumentationspflicht
Die Dokumentationspflicht verfolgt das Ziel, den Stand einer Behandlung umfassend zu dokumentieren um den Patienten jederzeit Rechenschaft ablegen sowie die Weiterbehandlung sicherstellen zu können. Dazu werden relevante Handlungen und Informationen festgehalten. Eine solche Krankengeschichte umfasst grundsätzlich folgende Punkte:
- Feststellung des Sachverhaltes wie z. B. Diagnose
- Angeordnete Therapieformen wie z. B. verschriebene Medikamente
- Dokumentation der Patientenaufklärung
- Bildmaterial, Laborberichte, Untersuchungsbefunde, usw.
- Ergänzende Dokumentation des Pflegepersonals
Heutzutage wird eine Krankengeschichte oft elektronisch geführt. Wichtig dabei ist, dass die Einträge mit Datum und Autor erfasst werden, um die Nachvollziehbarkeit sicher zu stellen. Weiter muss eine fachgerechte Archivierung während den gesetzlichen Verjährungsfristen (in der Regel 20 Jahre) sichergestellt werden.
Datenschutz der Krankengeschichte
Die Krankengeschichte enthält durch die Dokumentationspflicht Personen- und Gesundheitsdaten, die als besonders schützenswert gelten. Ein Patient hat jederzeit das Recht, Einsicht in seine persönliche Krankengeschichte zu erhalten und kann auch eine Kopie der Unterlagen verlangen. Drittpersonen wie zum Beispiel Angehörige, Versicherungsgesellschaften oder auch andere Ärzte erhalten nur Einsicht, wenn einer der folgenden Rechtfertigungsgründe vorliegen:
- Einwilligung durch den Patienten oder den gesetzlichen Vertreter
- Behördliche Bewilligung
- Gesetzliche Auskunftspflicht
Eine Einwilligung durch den Patienten kann schriftlich, mündlich oder auch stillschweigend erfolgen. Von einer stillschweigenden Einwilligung wird beispielsweise ausgegangen, wenn ein Patient mit seinem Arzt beschliesst, ein Spezialarzt beizuziehen.
Einwilligung im Haftpflichtfall
Stellt ein Patient Forderungen gegen einen Arzt, wird rasch der Haftpflichtversicherer und ein Anwalt beigezogen. Damit diese den Sachverhalt prüfen können, benötigen sie Zugriff auf die Patientenakte. Auch hier ist primär eine Einwilligung durch den Patienten erforderlich. Verweigert der Patient jedoch diese, kann eine Bewilligung bei der zuständigen kantonalen Behörde beantragt werden.
Die Dokumentationspflicht spielt in einem Haftpflichtfall eine zentrale Rolle. Wie wir beispielsweise in unserem vorangegangenen Artikel zum Thema Aufklärungspflicht aufgezeigt haben, gilt in diesem Bereich die Umkehr der Beweislast. Das heisst, der Arzt muss den Nachweis über eine genügende Aufklärung erbringen.
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